腰间盘突出临床路径-改

　腰椎间盘突出症临床路径 （2016 年版）

　一、 腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

　1、第一诊断为腰椎间盘突出症（包括侧别、节段）（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.202）。

　2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术（显微镜加收）（80.59001）。

　（二）

　诊断依据。

　1. 病史：腰痛，单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。

　2. 体征：单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。

　3. 影像学检查：有椎间盘突出与症状和体征符合。

　（三）手术指针：

　1. 经严格正规非手术治疗无效。

　2. 症状和体征与影像学检查符合。

　3. 患者及家属选择手术。

　（四）标准住院日 7 7- -0 10 天。

　若住院前已完成部分术前准备，住院日可适当缩短。

　（五）进入路径标准。

　1. 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症； 2.如有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　（六）术前准备 3 3- -5 5 天。

　 1.必须的检查项目：

　（1）血常规、尿常规、大便常规

　（2）肝肾功能、电解质、血糖

　（3）凝血功能

　（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等）

　（5）

　胸片、心电图

　（6）

　腰椎正侧位片、CT、MRI（院外完成）

　2.根据患者病情可选择：

　（1）肺功能、超声心动图

　（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊

　 （七）抗菌药物应用：

　1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

　医发〔2004〕285 号）及相关规定执行。其预防用药经验选择如下：青霉素、一代头孢菌素类（头孢硫脒，头孢唑啉）、 2.二代头孢菌素类（头孢呋辛）、类二代头孢菌素的头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。

　（八）手术日为入院第 4 4- -5 5 天

　1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

　2.手术方式：椎板开窗髓核摘除术。

　3.输血：视术中和术后情况而定。

　（九）术后住院恢复 5 5- -7 7 天

　1.术后必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规。

　2.术后处理：

　（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行。如果发生脑脊液漏可适当延长用药时间，并做好记录。

　 （2）术后镇痛：术后给予口服非甾体类消炎镇痛药塞来昔布 0.2 qd 或美洛昔康 7.5mg qd。

　 （3）其他药物：甲强龙 40mg 静滴 q12h 至术后 3-5天，甲基维生素 B12（弥可葆）0.5mg 静滴 qd。

　 （4）术后康复：术后第一日即可开始，双下肢被动抬高，减轻神经根的粘连。

　（十）出院标准

　1. 体温正常，血常规无明显异常 2. 伤口无感染征象 3. 腰椎正侧位片定位正确 4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症

　 （十一）变异及原因分析

　1. 围手术期并发症：伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等造成住院日延长和费用增加。

　2. 内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如心脑血管病、糖尿病、血栓等，手术可导致加重需要进一步治疗，从而延长治疗时间，造成住院日延长和费用增加。

　二、腰椎间盘突出症临床路径表单 行椎间盘髓核摘除术 患者姓名：

　性别：

　 年龄：

　 病案 IP：

　住院号：

　住院日期：

　年

　 月

　 日

　出院日期：

　年

　 月

　日

　标准住院日：7-42 天 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 上级医师查房 □ 继续进行相关检查 □ 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估

　□ 必要时请相关科室会诊 □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI 等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 重

　点

　医

　嘱 长期医嘱：

　□ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱：

　□ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动（根据患者情况选择）

　长期医嘱：

　□ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱：

　□ 请相关科室会诊 出院医嘱：

　□ 术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术 □ 术前禁食水 □ 抗菌药物皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 □ 术前晚灌肠 主要 护理 工作 □ 入院宣教：介绍病房环境，设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 宣教、术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食

　病情 变异 记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. 护士 签名

　医师 签名

　日期 住院第 4-5 天 （手术日）

　住院第 5-6 天 （术后第 1 天）

　住院第 6-7 天 （术后第 2 天）

　主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医师查房，注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况，明确是否拔除引流管

　□ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 重

　点

　医

　嘱 长期医嘱：

　□ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 □ 神经营养药物 临时医嘱：

　□ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱：

　□ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 激素 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎止痛药物 临时医嘱：

　□ 通便 □ 镇痛 □ 补液（根据情况）

　长期 医嘱：

　□ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流，停引流记量（根据情况）

　□ 停激素 临时医嘱：

　□ 换药 主要 护理 工作 □ 时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 病情 变异 记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. 护士 签名

　医师 签名

　日期 住院第 7-8 天 （术后第 3 天）

　住院第 17-18 天 （术后 4-14 天）

　住院第 18-41 天

　主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况 □ 康复治疗

　□ 术后指导患者康复训练 重

　点

　医

　嘱 长期医嘱：

　□ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况）

　□ 消炎止痛药物 □ 停抗菌药物 □ 停尿管 临时医嘱：

　□ 拍摄术后腰椎平片 长期 医嘱：

　□ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素嘱

　日后拆线换药（根据出院时间决定）

　□ 康复治疗 长期医嘱：

　□

　康复治疗

　主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 指导患者康复 □ 指导患者康复治疗 病情 变异 记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2. 护士 签名

　医师 签名

　日期 住院第 40-41 天 （出院前日）

　住院第 42 天 （出院日）

　主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发 症 和 切 口 愈 合 不 良 情况，明确是否出院 □ □完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □ 患者办理出院手续，出院。

　重

　点

　医

　嘱 出院 医嘱：

　□ 一月后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊

　 □ 完成临床路径 □ 未完成临床路径

　主要 护理 工作 □ 指导患者办理出院手续

　 病情 变异 记录 □无

　□有，原因：

　1. 2. □无

　□有，原因：

　1. 2.

　护士 签名

　医师 签名

推荐访问:路径 临床 腰间盘突出