作业票填写规范示例

　动火安全作业证

　申请单位 动火单位

　申请人 动火人或作业负责人

　作业证编号 WX- - DH- - 2017- - 001 、 GJ- - DH- - 2016 6- - 001

　动火作业级别 特级、一级、二级

　动火地点 六车间 6# 窑炉 焊接预热锅炉

　动火方式 电焊焊接

　动火作业负责人 张 张 **

　动火时间 自 自 2017 7 年 5 5 月 3 13 日 日 8 8 时 0 30 分始

　至

　2017 7 年 5 5 月 3 13 日 日 6 16 时 0 30 分止

　动火人 动火人

　特种作业工种 焊工

　特种作业证件号 T+ 身份证号

　动火人

　特种作业工种

　 特种作业证件号

　动火人

　特种作业工种

　特种作业证件号

　动火分析时间

　 年

　 月

　 日

　 时

　年

　 月

　 日

　 时

　年

　 月

　 日

　 时

　分析点名称

　分析数据

　分析人

　涉及的其它特殊作业 临时用电、登高 作业

　安全教育人 车间安全员 或 主任

　危害辨识 火灾、触电

　序号 安全措施 选项 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。

　√

　车间 安全员 或主任

　2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/ /）块或断开管线（/ /）。

　/ /

　3 动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。

　√

　4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。

　√

　车间安全员 或主任

　5 动火点周围易燃物已清除。

　√

　6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。

　/ / 车间当班班长 或安全员

　7 距动火点 30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。

　√

　8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。

　√

　动火作业负责人

　9 高处作业已采取防火花飞溅措施。

　√

　10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m。

　√

　11 现场配备消防蒸汽带（

　1 1）根，灭火器（

　2 2）台，铁锹（ / /）把，石棉布（1 1）块，其他个体防护设施。

　√

　12 其它安全措施：

　现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接 时 做好 防护， 使用 防火毯 ，防止焊渣、火花飞溅。

　编制人：

　车间安全员 或 主任 √ 动火作业负责人

　监护人：

　动火点 区域 人员班长 或操作工 工种：班长或 操作工 生产单位负责人 车间主任

　相关单位 监护人：

　作业方 人员 工种：

　电焊工 申请单位意见 同意

　相关单位意见 同意

　签字：

　申请单位 负责人

　 2017 年 5 月

　13 日 8

　时 10 分 签字：

　车间 主 任或安全员

　 年

　月

　日

　 时 12 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 同意

　签字：

　生产部门负责人或者设备部门负责人

　 年 月

　日

　 时 15 分 安全管理部门意见 同意

　签字：

　安全部门负责人

　 年

　月

　日

　 时 17 分 企业负责人意见

　签字：

　年

　月

　 日

　 时

　 分 动火前，岗位当班班长验票

　 安全措施到位，可以作业

　签字：

　当班班长 或 安全员

　年

　月

　 日

　 时

　 分 完工验收

　完工时间：

　2017 7 年

　5 5 月

　1 13 3 日 日 6 16 时 0 00 分 申请单位 签字：

　车间安全员 动火单位：

　签字：

　作业人员或 监护人

　动火人：

　必须持有特种作业证 动火分析时间：

　取样与动火间隔不得超过 30 分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。

　动火作业：

　直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省 79 号令）

　动火时间分为：

　特殊动火作业：8 小时

　一级动火作业：8 小时 二级动火作业：3 天 动火等级分为（三级）：

　特殊动火作业：（级别最高）

　一级动火作业: 二级动火作业: 遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理 所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细 备注：

　① 一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护，

　序号事故类别名称1 物体打击2 车辆伤害3 机械伤害4 起重伤害5 触　　电6 淹　　溺7 灼　　烫8 火　　灾9 高处坠落10 坍　　塌11 冒顶片帮12 透　　水13 放　　炮14 火药爆炸15 瓦斯爆炸16 锅炉爆炸17 容器爆炸18 其他爆炸19 中毒和窒息20 其他伤害

　安全交底和风险告知确认卡

　作业单位

　维修

　车间项目负责人

　所在 车间 安全员 或 主任

　作业内容

　六车间 6# 窑炉焊接预热锅炉

　作业时间

　2017 7 年

　5 5 月 月 1 13 3 日 日 8 8 时 时 0 30 分至 5 5 月 月 1 13 3 日 日 6 16 时 时 0 30 分

　作业人员：

　动火人 1 1 、动火人 2 2

　基

　本

　要

　求

　作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。

　安全交底和风险告知内容 作业许可范围及作业环境：

　电焊作业，作业时间 8 8 小时，作业前现场检测可燃气体浓度 0.0% ，氧含量2 20 0. .7 7% % ， 符合 动火 要求

　作业风险：

　触电、火灾

　 防范措施（工艺、设备、个体防护等）：

　电焊机应搁置 平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。

　应急措施：

　 发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话 6299226 、6299209 ，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。

　其他注意事项：

　高处 动火 作业应使用 防火毯 ，防止焊渣、火花飞溅 。

　企业负责人签字：

　车间 安全 员或 主任

　我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。

　作业单位现场负责人签字：张 张 XX

　时

　 间：

　2017 7 年 年 5 5 月 月 3 13 日

　天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度：482-632

　 氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25% 醋

　酸：爆炸极限 4%-17% 、闪点（ o C）：39

　煤油：闪点（ o C）：46

　 由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字 。

　序号事故类别名称1 物体打击2 车辆伤害3 机械伤害4 起重伤害5 触　　电6 淹　　溺7 灼　　烫8 火　　灾9 高处坠落10 坍　　塌11 冒顶片帮12 透　　水13 放　　炮14 火药爆炸15 瓦斯爆炸16 锅炉爆炸17 容器爆炸18 其他爆炸19 中毒和窒息20 其他伤害

　受限空间安全作业证

　 申请单位 作业单位

　申请人 作业人或作业负责人

　作业级别 特级、一级

　作业证编号 WX- - SX- - 2016- -1 001 或

　GJ- - SX- - 2016- - 001

　受限空间所在单位 X XX 车间

　受限空间名称 X XX X 车间 1# 罐

　原有介质名称 料液

　作业内容 对储罐内衬进行防腐

　作业时间 自 自 6 2016 年 3 3 月

　0 20 日 日 8 8 时 0 30 分始

　至

　6 2016 年 年 3 3 月 0 20 日 6 16 时 0 30 分止

　作业单位现场负责人 王 王 **

　监护人员姓名 张 张 ** 工

　 种

　作业人员姓名 作业人 1 1 、作业人 2 2

　涉及的其它特殊作业 临时用电、动火作业

　安全教育人 **x

　分析 分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析数据

　 危害辨识 中毒 和窒息、触电

　序号 安全措施 选项 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 √ 车间 负责人 或安全员

　2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √ 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 √ 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧 √ 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √ 6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √ 作业单位现场负责人

　7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 √ 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 √ 9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 √ 10 作业监护措施：消防器材 （ 灭火器 2 2 具 ）、救生绳 （1 1 根 ）、救生三脚架 （/ / ）、气防装备 （/ / ）

　√ 11 其它安全措施：

　现场作业人员正 确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空

　编制人：

　车间安全员或 主任 √ 作业现场负责人

　申请单位意见 同意

　设备（工程）部门意见 同意 签字：

　申请单位负责人

　年

　月

　 日

　 时

　 分 签字：

　设备部门 负责人

　年

　月

　日

　 时

　分 生产（技术）部门意见 同意 签字：

　生产部门 负责人

　年

　月

　 日

　 时

　 分 安全管理部门意见 同意 签字：

　安全负责人

　年

　月

　日

　 时

　分 审批人意见

　签字：

　年

　月

　 日

　 时

　 分 作业前，岗位当班班长验票

　 安全措施到位，可以作业

　签字：

　当班班长/ / 安全员

　年

　月

　 日

　 时

　 分 完工验收 完工时间：6 2016 年 年 5 5 月 3 13 日 6 16 时 时 0 20 分 动火所在单位 签字：

　所在单位负责人 动火单位：

　签字：

　作业负责人 受限空间作业：

　不超过 24 小时 受限空间等级分为（两级）：

　特殊受限空间作业 一级受限空间作业 部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号 受限空间作业：

　进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省 79 号令）

　动火分析与动火作业时间间隔≤30min ，＞30min 后，重新分析。一级受限空间作业过程中每 2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。

　安全交底和风险告知确认卡

　作业单位

　X XX X 建设有限公司/ / 维修

　车间项目负责人

　所在车间 安全员 或 主任

　作业内容

　X XX 车间 1 1# # 罐内衬进行防腐处理

　作业时间

　6 2016 年

　5 5 月 月 1 13 3 日 日 8 8 时 时 0 30 分至 5 5 月 月 1 13 3 日 日 6 16 时 时 0 30 分

　作业人员：

　作业人 人 1 1 、 作业人 人 2 2

　基

　本

　要

　求

　作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。

　安全交底和风险告知内容 作业许可范围及作业环境：

　x ** 储罐内防腐 作业，作业时间 8 8 小时，作业前现场检测 有毒介质 气体 和可燃气体 浓度为 为 0.0% ，氧含量 2 20 0. .4 4% % 。

　作业风险：

　中毒和窒息

　防范措施（工艺、设备、个体防护等）：

　对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品， 现场配备灭火器， 救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。

　应急措施：

　 发生话 中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话 6299226 、6299209 ，救援时，戴好空气呼吸器， 迅速 将人员转移到空气流通的地方 ， 进行心肺复苏急救 。

　其他注意事项：

　照明设备使用安全电压 ，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。

　企业负责人签字：

　车间 安全员 或 主任

　我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。

　作业单位现场负责人签字：张 张 XX

　时

　 间：6 2016 年 年 5 5 月 月 3 13 日

　由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字 。

　高处安全作业证

　 申请单位 作业单位

　申请人 作业现场负责人

　作业证编号

　作业时间 自

　年

　月

　日

　时

　分始至

　年

　月

　日

　时

　分止 作业地点 1 B1 罐区管道架

　作业内容 拆除废弃管线

　作业高度 10m

　作业类别 二级登高作业

　作业单位 x ** 公司

　监护人 **x

　作业人 王 王 XX

　涉及的其他特殊作业 动火作业等

　危害辨识 高处坠落 、灼烫

　序号 安全措施 确认人 1 作业人员身体条件符合要求

　2 作业人员着装符合工作要求

　3 作业人员佩戴合格的安全帽

　4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用

　5 作业人员携带有工具袋及安全绳

　6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器

　7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

　8 垂直分层作业中间有隔离设施

　9 梯子、绳子符合安全规定

　10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

　11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

　12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

　13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具

　1...

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