校学生医保费用退还证明

　_ _ _____ 年 在校学生 医保 费用退还 证明

　学生姓名：

　 ，身份证号:

　。

　 学院

　 年级

　 班级。

　因

　 原因，不参加学校组织的_ _ _____市城镇居民基本医疗保险，本人在生源地参加医疗保险。

　目前，已收到学校医保退费

　元。此后在校不再享受医保待遇，家长已知晓并同意，后果自行负责。

　学生签名：_ _ _____

　日期：_ _ ____年_ _ ___月_ _ ___日

　 _ _ _____ 年在校学生医保费用退还证明

　学生姓名：

　 ，身份证号:

　。

　 学院

　 年级

　 班级。

　因

　 原因，不参加学校组织的_ _ _____市城镇居民基本医疗保险，本人在生源地参加医疗保险。

　目前，已收到学校医保退费

　元。此后在校不再享受医保待遇，家长已知晓并同意，后果自行负责。

　学生签名：_ _ _____

　日期：_ _ ____年_ _ ___月_ _ ___日

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