17.岩溶地基处理工程分序注浆报验申请表

　杭 长 铁 路 客 专 江 西 段

　岩溶地基处理工程分序注浆报验申请单

　工程项目名称：

　 施工合同段：

　 施工单元：

　 编号：

　致

　 （项目监理机构）：

　根据施工承包合同和设计文件要求，我单位已完成

　（填写施工单元）

　 路基岩溶整治

　 序孔钻孔注浆施工工作，已达分序施工报验要求，现报请核查与验证分析。

　附件：

　1、 岩溶路基钻孔记录； 2、 岩溶路基整治压水试验记录表（试验钻孔）； 3、 岩溶路基整治封孔记录表； 4、 岩溶路基整治注浆记录表； 5、 注浆施工质量（施工单位自检）的相关记录表格； 6、 岩溶路基整治钻孔、注浆成果一览表。

　施工单位（章）：

　项目总工程师：

　日

　期：

　勘察、设计单位意见：

　 勘察、设计单位（章）：

　地质专业总工程师：

　地质专业总工程师：

　日

　期：

　监理单位意见：

　监理单位（章）：

　监理总工程师：

　日

　期：

　建设单位意见：

　建设单位（章）：

　专业总工程师：

　日

　期：

　注：本表一式 5 份，施工单位、监理单位、勘察单位、设计单位、建设单位各 1 份。

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