[公路路政管理审批表.]

申请单位

单位地址

联系电话

施工单位

申请时间

线路桩号

申请项目

占用公路、用地挖掘公路、用地公路接道

设置非交通标志埋设、穿跨越管线砍伐、修枝行道树

申请理由：



公路路政管理审批表

法人代表

经办人

邮政编码

资质等级

长

宽、直径

高、深

数量

时间

（米）

（米）

（米）

（ ）

（ ）

安全措施：

负责人： 联系电话：

第一页（正面）

公路路政管理审批表

公路经营

（公司）

意见

签字：

年 月 日（章）

公路交警部

门审批意见

签字：

年 月 日（章）

备注

填表须知：

一、 本表申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否侧，本表无效。

二、 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须

有专门的设计方案、图纸和相关资料，否侧不予审批。

三、 本表仅为路政管理许可立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。

四、 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用

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