医疗保障局对于2021年上半年工作总结和下半年工作安排报告（五页）

　医疗保障局关于 1 2021 年上半年工作总结和下半年工作安排的报告

　**** 年上半年，区医疗保障局认真贯彻落实***总书记对 x及 x 工作指示批示精神，在区委、区政府的坚强领导下，紧紧围绕“国际化营商环境建设年”中心工作，抓住机构改革医疗保障工作守正开新这一有力契机，按照“织密网、兜底线、建机制”的总体要求，不断加大优化服务和改善民生工作力度，不断提升监督管理和维护医保基金安全工作水平。现将有关情况汇报如下：

　 一、上半年工作做法及成效

　 （一）坚守 “ 保 ” 的底线，在贯彻执行惠民利民政策克难攻坚

　 1.民生目标工作按进度推进。深入开展筹资宣传，充分发挥教育、民政、残联和街道等单位的联动作用，层层签订筹资责任书，确保城乡居民基本医疗保险参保率达 **%。上半年，x 区城乡居民基本医疗保险总参保 **.** 万人，较去年同期增加 **** 人。

　 2.医疗待遇结算拨付全面保障。上半年，各类保险待遇结算**x.** 万人次。其中，城镇职工基本医疗保险结算 **x.** 万人次；城乡居民基本医疗保险结算x.**万人次；生育保险结算x.**万人次。大病互助补充保险结算 x.** 万人次

　 3.国家级试点项目开展全面推进。一是稳步推进“x+x”集采试点。为确保试点工作落地落实，成立以局主要领导为组长、分管领导为副组长、相关科室负责人为成员的领导小组，制定并建立督导方案和舆情应急措施。同时，先后对辖区内纳入国家组织药品集中采购和使用试点工作范围的 ** 家公立医疗机构的院长、分管副院长以及相

　关的业务科长进行了 x 次培训，参训人员达 **x 人次。为国家组织药品集中采购试点工作落地落实奠定了基础。目前此项工作正在有条不紊的进行。二是长期照护保险试点工作有序开展。加强对承办机构及协议照护机构的日常管理与督促，积极探索引入家庭医生提高居家照护质控管理。上半年，x 区受理量和评估通过率均全市排名第三。

　 （二）营造 “ 严 ” 的氛围，在维护 医疗保险基金安全上主动作为

　 1.高扬打击欺诈骗保高压态势，为医保基金安全平稳运行营造氛围。x 月 x 日，与市医保局联合启动，拉开了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动帷幕。市局杨晓涛局长带队到 x 区督导定点医药机构宣传工作开展情况。召开专题会议推进工作，三类定点医药机构代表分别签订了“打击欺诈骗保维护基金安全”承诺书，医院承诺做到“十个坚决不”，门诊部（诊所）承诺做到“七个坚决不”，药店承诺做到“三不三做到”。宣传月活动期间，张贴宣传海报 ****余张，发放宣传折页 ****x 余份，利用 ** 个电子宣传栏滚动播放宣传活动主题，开展宣讲会 ** 场，约 **** 余人次参与本次宣传工作，宣传普及人员达 ****x 余人次。

　 2.深入开展医保基金专项治理，使医保基金使用生态步入良性轨道。按照国家、省、市统一部署，我区制订了《**** 年 x 区医疗保障基金专项治理工作方案》（成青医保〔****〕x 号），成立了专项治理领导小组、工作检查小组，同时细化了现场检查工作要求、规范了检查结果处理流程，对我区所有 **x 家定点医药机构开展专项治理，重点查处和打击定点医药机构欺诈骗取基本医疗保险基金，个别中介

　机构和用人单位骗取生育保险基金的违法违规行为。截止六月底，组织定点医药机构自查检查 **x%。

　 （三）积蓄 “ 进 ” 的后劲，在固牢思想根基纯洁队伍上对标一流

　 1.激发强大动能，锻造担当奉献的一流队伍。医保局是本轮机构改革组建的全新机构，区委、区政府寄予厚望，全社会高度关注。我局组建以来，高度重视党风廉政建设工作，结合我区实际平稳起步、有序推进。局党组强化政治担当、履行“一岗双责”，初步建立起一把手负总责、分管领导各负其责、班子成员齐抓共管，一级抓一级，一级向一级负责的领导体制和工作格局，带领广大党员干部，主动把自己摆进去、把工作摆进去、把职责摆进去，主动把党风廉政和反腐败工作嵌入业务工作每一个环节，确保重大决策部署有效落实。要求干部职工讲政治、练内功、提素质、强本领，要经得起磨炼、顶得住压力、打得了硬仗。

　 2.营造清廉氛围，形成风清气正的一流作风。全面推动构建亲而有度、清而有为的新型政商关系，既防止亲而不清，以权谋私、行贿受贿，又防止清而不亲，为官不为、懒政怠政、拒商远商，共同努力营造医疗保障发展的健康生态。严格落实一把手上廉政党课制度。通过廉政党课，全体党员干部明白了纪在法前、纪严于法，坚定了理想信念宗旨，在工作生活中守住了纪律规矩底线，维护了党的肌体健康和队伍纯洁，为所属党员干部在任何情况下，稳得住心神、抗得住诱惑、经得起考验奠定了思想防线。

　 二、 工作中存在的主要问题

　（一）缺乏一支监督执法队伍

　 打击欺诈骗保、维护基金安全，是医疗保障部门重中之重的工作职责，需医保行政部门领导经办机构分工合作、协同开展。医保基金监管工作，具有被监管对象多、涉及资金量大、骗保套保行为屡禁不绝、异地就医刷卡购药行为监管难度大等特点。作为新组建的部门，各级医保局都尚未有一支医保基金监督执法队伍。

　 （二）缺乏专业技术人员

　 医疗保障工作与医疗、药品两个专业领域紧密相关，同时管理工作还需要统计分析、财会审计等专业人员予以支撑，我局及下属事业单位人员现状距离工作要求尚有一定的差距。

　 三、下半年工作安排

　 继续按照“织密网、兜底线、建机制”的总体要求，围绕和服务“国际化营商环境建设年”中心工作，积极落实区委、区政府决策部署，建立完善更加有效的医保基金监管体系，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，严格执行国家组织药品集中采购结果，进一步巩固深化长期照护保险试点工作，为建党七十周年和“x 区打造和谐宜居生活城市样板区，争当世界文化名城建设排头兵”，贡献医保力量。

　 （一）以更高的层面建立完善监管机制

　 完善医保基金监督管理联席会议工作制度，探索医保基金监管多部门联动的新方法新措施，定期研究解决医保基金监督管理中存在的疑难问题，适时组织开展对医保基金监督管理的研究分析和专项治理措施，充分发挥医保基金监督管理联席会议各职能部门作用，确保医

　保基金安全平稳运行。强化医保稽核“线上线下”闭环联动机制，及时生成疑点线索，在线领取稽核任务，线下核查线索取证，系统反馈查处结果，公平公正开展医保智能监管。不定期会同相关单位、部门分析研判稽核情况，切实提升监管成效。

　 （二）继续做好 “x+x” 集中采购使用试点工作

　 密切关注集采试点进入实施阶段后可能会面临的一些风险和问题，加强舆情和突发事件监控及应急处置准备。

　 （三）建立推行家庭医生日常回访制度

　 充分运用家庭医生团队人员的专业知识，不定期进行回访，重点针对重度失能人员日常护理质量与康复干预情况进行评估，持续优化提升照护服务质量，确保我区长期照护保险试点工作稳步有序进行。

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